姓   名

性   别

民   族

考生编号

身份证号

最后学历

毕业学校和专业

最后学位

学位授予单位名称

毕 业 时 间

政治面貌

第一志愿报考学校名称

及专业

一志愿研招办

电话、传真

第一志愿报考学校地址

（邮编：         ）

第一志愿报考专业名称

专业代码

初试科目成绩

政治理论名称

政治 (101)

成绩

外国语名称、代码

成绩

专业一名称、代码

成绩

专业二名称、代码

成绩

初试成绩总分

拟调入学院

物理与电子工程学院

调入类型

学术型（   ）   专业学位（   ）

拟转入专业领域名称、代码

本人联系地址、邮编

本人联系电话

本人情况（兴趣爱好、特长、受过何种奖励等，可附简页）：

我自愿申请调剂为西北师范大学硕士研究生，录取类别、专业、方向服从安排。本人保证填写的上述信息真实，否则本人愿意承担一切后果。

                                   本人签名：              

                                                   年     月      日